Образец заявления о приеме на социальное обслуживание
И.о.директора
БУ "Порецкий ЦСОН"
Минтруда Чувашии
Волковой Л.В.
от _________________________________________,
(Ф.И.О (при наличии) гражданина)
_____________________________________,
(дата рождения)
______________________________________
(СНИЛС гражданина)
______________________________________,
(реквизиты документа,удостоверяющего личность гражданина)
_______________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ)
_______________________________________,
(контактный телефон)
от _______________________________________
(ФИО(при наличии) представителя,
представляющие интересы гражданина
________________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
________________________________________
реквизиты документа,
_________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания________________________________________________________, оказываемые__________________________________________
(указывается форма социального обслуживания)
____________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
_________________________________________________________________________________________________________________________.
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: __________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: __________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг _________________________________________________________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/не согласен)
___________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления