Версия для слабовидящих Версия
для слабовидящих
Логотип
БУ "Порецкий центр социального обслуживания населения" Минтруда Чувашии
ГлавнаяО насОбразец заявления

Образец заявления

Образец заявления

                                                                                                                                                                                                                                                         Директору   БУ «Порецкий      ЦСОН»

                                                                                                                                                                                                                                                         Минздравсоцразвития Чуваши

                                                                                                                                                                                                                                                          Захаровой Наталье Алексеевне

 

                                                                   от гр. ________________________

                                                                     __.___._____ года рождения

                                                                    паспорт: сер. _____ №

                                                                  выданный              

                                                                   место проживания                 

                                                                  контактный телефон

 

                                                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.

 

       Прошу принять меня на постоянное, временное сроком на  _____________ месяц______

                                                        (нужное подчеркнуть)

социальное обслуживание отделением _______________________________________________

_______________________________________________________________________________    

                                               (наименование отделения)

на условиях ______________________________________________________________________.  

                                                     (бесплатно, частичной, полной оплаты)

    С   условиями   приема   и   снятия  с обслуживания,  перечнем предоставляемых услуг,  порядком 

оплаты услуг, правилами поведения при  обслуживании   ознакомлен(а).

Договорные   обязательства  по обслуживанию обязуюсь выполнять.

 

             Дата заполнения ________________ Подпись______________________

 

   Заключение директора БУ «Порецкий ЦСОН» Минздравсоцразвития Чувашии  

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

            Подпись ________________________ Дата _________________________

__